✪ 安妮·凯斯（好意思国国度科学院院士）体检 偷拍

✪ 安格斯·迪顿（2015年诺贝尔经济学奖得主）

✪ 慧诺 (编译)｜文化纵横新媒体

【导读】往日几十年，因医药集团追赶商场利润，好意思国的药物滥用和成瘾问题呈现快速高潮趋势。而拜登之子亨特 · 拜登，更使这一问题得到具象化的展现。亨特作为一个典型的裙屐少年，曾有严重的吸毒、罪人药物滥用、和麻醉品成瘾的症状，他本应就枪支和税务积恶问题在本月中旬接受法庭宣判，或面对25+17年的最高刑期。12月1日，拜登晓谕赦免亨特，引发全球哗然。

亨特作为拜登仅剩的犬子，咱们不丢脸出拜登卸任前“临门一脚”的动机。他曾屡次替犬子解脱，称“莫得哪个好意思国度庭莫得毒品或乙醇成瘾问题。”但本文指出，恰是滥用成瘾性药物、乙醇性肝病和伴生的自戕问题，使好意思国预期合手续高潮的东谈主均寿命掉头下跌。好意思国领有宇宙最阐扬的医疗技巧，其迥殊的医疗轨制却致使其国民遭逢了不竭攀升的厌世率。

著述指出，好意思国医疗服务商场上的三大主体（医药企业、医疗机构和保障机构）已组成隐性定约。这个定约具备苍劲的商场主导才略，并通过游说联邦政府为其变相把握和寻租“添砖加瓦”，导致医疗价钱不竭高潮。而承担医保的企业老板又因拉高的用东谈主成本进一步缩减岗亭，使普通好意思国东谈主堕入到药物滥用和休闲的泥潭之中。

两位作家合计，好意思国医药集团已成为好意思国政事中不能忽略的一大势力，这源于政事体制和游说轨制共振的扫尾，更源于家庭、社会、国度福利等传统保障网罗的平安。这场名为“黯然之死”的“夭厉”针对的不仅是工东谈主阶级，精英阶级也难以保全本人。亨特 · 拜登的境遇就是最佳的讲明。

本文为文化纵横新媒体原创编译“好意思国之变的念念象与真实”系列，编译自好意思国《酬酢事务》(Foreign Affairs)，原题为《The Epidemic of Despair: Will America’s Mortality Crisis Spread to the Rest of the World》。本文主要关注好意思欧的健康问题，但其折射的全球性的社会结构之变、医疗商场化等问题，也值得咱们高度关注。天然，由于好意思方态度、议题竖立等原因，本文也可能只是反应局部信息，仅代表作家不雅点，供读者参考辨析。

自20世纪90年代中期以来，好意思国一直在遭逢“黯然之死”（death of despair）这种流行病（epidemic）的困扰。这个术语创造于2015年，旨在面容由药物过量、乙醇性肝病或自戕形成的厌世。如今，“黯然之死”的东谈主数不竭高潮，已成无可拒抗之势，连同历久以来因腹黑病厌世东谈主数的再度回升，最终呈现出一个惊东谈主趋势：从2015年到2017年，刚降生好意思国东谈主的预期寿命通顺三年下跌。上一次好意思国出现这种情况，如故百年前第一次宇宙大战杀青时的大流感（译者注：Great Influenza epidemic，1918年1月-1920年4月）。

二十世纪时，好意思国在缩短厌世率和普及预期寿命方面处于起始地位。许多紧迫的健康改善范例就发源于好意思国：如禁烟和引申使用抗高血压药，缩短了腹黑病厌世率；发展重生儿重症监护室，缩短了婴儿厌世率。此外，跟着学问、药物和技巧的传播，全球其他地区的厌世率也随之下跌。

当今，好意思国可能正率领西方国度走向违犯的场合。好意思国东谈主的“黯然之死”是否将延伸到其他阐扬国度？

是，也不是。一方面，数据分析标明，好意思国的灾祸情况有一定的例外性，尤其当波及到“黯然之死”时，好意思国与其说是风向标，不如说是对其他国度的警示。另一方面，咱们也如实有根由感到担忧，因为在澳大利亚、加拿大、爱尔兰和英国，死于药物过量、乙醇和自戕的东谈主数已在缓缓高潮。尽管这些国度领有更好的医疗保健系统，更苍劲的社会安全网罗，以及媲好意思国更好的阿片类药物管控，但他们受考验程度较低的公民，相通濒临着全球化、责任外包和自动化的冷凌弃恫吓。经济恫吓正侵蚀着总共这个词西方国度的工东谈主阶级生计神志，并推动好意思国“黯然之死”的危境。

(本文发表原文封面)

▍“黯然之死，好意思国的病”

好意思国的厌世率在二十世纪后四分之三的时老实合手续下跌，直到90年代末，这一程度放缓，并很快出现了逆转。

预期寿命下跌的一个主要原因是25至64岁间的中年东谈主厌世率不竭高潮，而增长最快速的厌世原因，是不测中毒（简直老是来自药物过量）、乙醇性肝病和自戕。药物过量在三种“黯然之死”中最为广博，自2000年以来体检 偷拍有起始70万东谈主死于此因，2017年死于药物过量的好意思国东谈主达到7万东谈主。同庚，黯然之死的总东谈主数为15.8万东谈主，起始1995年艾滋病岑岭之年的厌世东谈主数，也起始了在越南干戈中的厌世东谈主数，相等于这一年内每天有三架满载的波音737飞机从空中陨落。

2000年以来，“黯然之死”的总东谈主数起始了好意思国在两次宇宙大战中的厌世东谈主数。自1999年以来，好意思国的自戕率高潮了三分之一，如今每年的自戕东谈主数起始了公路厌世东谈主数，是谋杀厌世东谈主数的2.5倍。

较近期降生的好意思国东谈主，在东谈主生任何年齿段死于毒品、乙醇或自戕的风险齐远高于之前的东谈主群，而他们厌世率随年齿增长的高潮趋势也更快。这种厌世率的快速高潮的趋势同期适用于男性和女性，但女性“黯然之死”的基础比率更低。

在2013年前，非裔好意思国东谈主“黯然之死”的增长趋势并不超过。由于腹黑病防治的进展短暂放缓，以及2013年后芬太尼等阿片类药物在街头延伸，非裔好意思国东谈主的厌世东谈主数赶快加多。在此之前，“黯然之死”的流行主要局限于非西班牙裔的好意思国白东谈主。

“黯然之死”的好意思国东谈主简直齐莫得取得四年制的大学学位，本科学位似乎能扞拒因毒品、乙醇和自戕的厌世东谈主数加多。往日，东谈主们总合计自戕是受考验程度较高的东谈主的一种凄冷。事实上，关于1945年以前降生的好意思国东谈主来说，受考验程度较高和较低的东谈主的自戕率简直换取。关联词，关于二十世纪后期降生的东谈主来说，考验程度不同东谈主群的自戕率有彰着相反：举例，关于1970年降生的好意思国东谈主，非大学毕业生的自戕率是大学毕业生的两倍以上。梗概三分之二的非西班牙裔好意思国白东谈主莫得学士学位，占成年东谈主口的42%，恰是这个群体最容易堕入“黯然之死”。

▍大洋此岸的情况

好意思国并乌有足是唯一在阅历“黯然之死”的国度。这三类厌世在职何地方齐存在，但大多数高深国度还莫得彰着高潮的趋势，但英语国度是个例外。自2000年以来，尽管英语阐扬国度的黯然之死比率仍然媲好意思国低好多，但依然出现彰着高潮趋势，何况三类厌世的增长趋势有所不同。

英国事一个有参考价值的例子。自1990年以来，英格兰和威尔士的“黯然之死”一直在稳步高潮。在1990年代和本世纪初，与乙醇联系的肝病厌世率迎来飞扬，但连年来依然消退。自2000年以来，自戕率有所高潮，但大部分“黯然之死”的增长来自于药物过量。关于英国中年东谈主而言，如今“黯然之死”比腹黑病的厌世率更常见，但英格兰和威尔士仍然不到好意思国的一半。（总共这个词英国的一个斑点是苏格兰，由于罪人药物的使用，哪里因药物过量而死的比率简直达到了好意思国水平）。

在好意思国除外的国度，一般莫得将考验水平与黯然之死筹议起来的数据。关联词，有几项征询标明，包括英国在内的几个欧洲国度中，不同考验水平东谈主群之间的厌世率差距一直在消弱，这与好意思国连年来的情况形成较着对比。如今，好意思国自戕率攀升过高，已远远甩开其他西方国度，而投入到东欧国度和前苏联在内的高自戕率群体中。

降生时预期寿命的趋势，也揭示了好意思国与其他高深国度的不同之处。2015年，一个令东谈主胆怯的事件，导致11个欧洲国度的预期寿命有所下跌：由于当年的流感疫苗与病毒的匹配度不高，导致许多老东谈主厌世。除此之外，总共这个词欧洲大陆的厌世率高潮趋势冉冉放缓。比拟之下，英国的情况愈加灾祸，其历久以来的预期寿命增长依然趋于谨慎。在英国和北欧大部分地区，老年东谈主厌世率的加多，或厌世率的下跌趋势放缓。

好意思欧的情况形成了较着对比，因为中年东谈主快速增长眠世率是最大变量。比拟之下，好意思国65岁以上的东谈主莫得受到太大的影响。不外，当今已有迹象标明，仍然被合计是“最年青的老年好意思国东谈主”（65至69岁）联系毒品、乙醇和自戕形成的厌世率正在快速加多。

▍工东谈主阶级的挽歌

是什么形成了好意思国东谈主的“黯然之死”？不管是当下如故畴昔，这些要素是否将在其他国度产生相通影响？

咱们合计，好意思国的白东谈主工东谈主阶级遭逢了历久、自若的损伤。工资的下跌和好责任的匮乏依然动摇了好意思国工东谈主阶级生计的基本轨制，包括婚配、教堂和社区。很大程度上，成亲率的减少，导致四年制大学以放学历者中黯然之死的流行：1980年至2018年时间，40岁群体的成亲率下跌了50%。

由于工资较低，低考验程度男性的成亲契机更少，这也产生了“贯结合居”的表象（serial cohabitation，译者注：领有多段婚前同居关系），好多东谈主最终莫得投入婚配情景。在此情况，更多低考验程度的白东谈主母亲莫得成亲而生下子女，而父亲概况率会与孩子分开，导致子母莫得瓦解的家庭维持和生计环境。工资、责任质地和数目、成亲率和社区生计的下跌，是黯然诞生并延伸的中枢，引发了自戕和其他自我伤害，如乙醇和药物滥用。

2008年金融危境后运行的大阑珊，在好意思国和其他西方国度形成了好多凄冷，但这并不是引发好意思国工东谈主阶级“黯然的夭厉”的原因。在经济阑珊运行之前，联系的厌世东谈主数早已高潮，并在2009年经济阑珊杀青后连续保合手这种趋势。这种流行病的真实根源，是1970年傍边运行的历久惊惶无措：彼时，好意思国的经济增长放缓，不对等运行飙升，年青工东谈主们意志到他们恒久无法取得像其他（上大学）同龄东谈主那样的契机和地位，而那些莫得高等手段的工东谈主则受到更大冲击。

在好意思国，男性工资的中位数自此停滞不前。在一些欧洲国度，这种表象曾瞬息出现，但并未形成历久的社会影响。往日20年里，包括澳大利亚、加拿大、德国、意大利和西班牙在内的西方阐扬海外经济和工资增长自若，但与好意思国最接近的是英国——哪里的工资中位数或平均收入依然起始十年莫得增长，这是自工业翻新以来该国工资停滞的最永劫期。即使如斯，比拟好意思国半个世纪以来工资停滞和下跌，英国也小巫见大巫。

好意思国和欧洲的一个紧迫分别是，后者有阐扬的社会支合手系统，不错消减或扭转劳能源商场变化的最坏影响。举例，在英国，1994年至2015年时间，最清寒10%家庭的收入增长比最高深10%家庭的收入增长要慢得多。关联词，由于英国福利国度的再分拨机制，税后家庭收入的增长速率在东谈主口的各个部分大致换取。违犯，在社会安全网更受限的好意思国，这种情况莫得发生。举例，在1979年至2007年时间，好意思国最清寒的20%家庭的税后收入和福利增长了18%，金钱在80%至99%之间的高深家庭则增长了65%，最高深1%家庭则增长了275%。在这一时期，税收和滚动支付轨制对较清寒的好意思国东谈主来说失效了。

相通，欧洲也莫得阅历好意思国所展示的那种婚配离散的情况。在欧洲，配头非婚同居很常见，但哪里的同居更接近于婚配。在受考验程度较低的好意思国男东谈主和女东谈主中闲居出现“贯结合居”表象，其中许多东谈主会屡次非婚生养，而这种情况在大泰西此岸就要少得多。

▍更多的钱，更多的问题

好意思国的另一个特有要素，极地面促进了好意思国劳能源商场的清苦化：好意思国医疗保健系统的纷乱成本。好意思国的医疗保健支拨占其国民坐蓐总值的18%。在经合组织（OECD）国度中，名纪律二的是瑞士（12%），英国事10%，而加拿大是11%。关联词，好意思国东谈主的无数支拨并莫得换来好多健康方面的自制。好意思国东谈主的预期寿命低于任何其他高深国度，发病率和健康水平更为灾祸，而且数百万东谈主莫得医疗保障。

要害问题是，不仅好意思国医疗系统对健康的促进作用相等之小，而且它对经济的危害是如斯之大。如果好意思国将其医疗保健支拨的百分比缩短到瑞士的水平，它将省俭6%的国民坐蓐总值——每年起始1万亿好意思元，也就是说能为每个好意思国度庭每年省俭约8600好意思元。这方面省俭的用度就将达到军事开支的180%。如今，医疗保健方面的蹧跶性支拨依然是好意思国经济体系的癌症（沃伦·巴菲特称其对好意思国企业的影响就像“蠹虫”一样）。

这一用度加多了联邦和州政府的赤字，并花费了考验和其别大家服务的资源。如果好意思国工东谈主不需要支付这笔纷乱的非常用度，他们今天的生计会好得多。是的，医疗保健行业创造了劳动契机，带来工资收入，为医药公司的激动创造了利润和分成——关联词，这些个别群体取得收入的代价，是总共这个词社会的蹧跶。被医疗保健行业吞吃的资源不错更好地用于其他方面，如改善考验，投资研发，以及修建谈路、桥梁、机场和铁路。

在这种好意思国医疗轨制下，较低技巧水平的工东谈主受损最严重。好意思国事唯一无二的由老板认真职工医保的阐扬国度，领有50名雇员或以上的公司必须提供健康保障。2018年，家庭保单的年平均用度为20，000好意思元。关于老板来说，这就是工资一样的劳能源成本，他们并不会心境这个成本究竟是通过工资、医保或其他福利的花式在体现。跟着医疗保健成本不能拒抗的高潮，势必会损伤好意思国的劳动和工资增长。

举例，关于年薪15万好意思元的高手段工东谈主，公司不错容忍一定程度的健康保障用度；但关于低手段和低工资的工东谈主，健康保障用度可能就是最终雇佣决定的阻难者。好意思国公司会试图弄表现，莫得这个工东谈主是否可行，或者可否将责任外包给正在蕃昌发展的劳务打发公司。在欧洲，各地的医疗保健越来越腾贵，外包业务也在赶快增长，但因为医疗用度不由老板承担的，因此医疗用度变动与工资和劳动率的关联并不彰着——慷慨的医疗用度并莫得导致加拿大和欧洲公司削减岗亭。

如果好意思国的医疗保健不是如斯腾贵，那么通过老板提供医疗保健就不会成为一种压力。跟着社会越来越高深，将更多的国民收入用于延永生命和减少凄冷蓝本是故兴致兴致的事情，举例癌症厌世率的缩短就是当代医学的得手故事之一。关联词，并不是总共的医疗支拨齐能产生预期的自制，但好意思国总共这个词医疗系统的慷慨成本障翳了总共这个词经济的发展。比拟其他阐扬国度，好意思国并莫得限度新药或疗法的价钱，而医疗保健部门（包括医师、开导制造商、病院和制药公司）依然形成了纷乱的政事力量。医疗保健行业关系每一位议员背后，齐有至少五名说客。天然欧洲也允许代表医疗保健公司的游说行动，但其规模与好意思国比拟真实小巫见大巫。

在制药公司领有纷乱政事影响力的环境下，好意思国对阿片类药物的监管和限度失败，并导致其平常流行。自1990年代末以来，伴跟着厌世率的高潮，其他发病率也在高潮：自我诠释的祸患、残疾、社交困难和无法责任的情况全面加多。制药公司终点经销商欺骗这种日益增长的黯然厚谊，平常引申奥施康定（OxyContin）等阿片类麻醉剂。在好意思国，这种正当药物实质上是好意思国食物药品监督科罚局官方批准的海洛因毒品。

（译者注：“阿片类药物”，Opioid，包括从罂粟籽中索求的化合物以及具有肖似性质的半合成和合成化合物，这些化合物不错与大脑中的阿片受体相互作用。阿片类药物闲居用于镇痛，包括吗啡、芬太尼和曲马多等药物。阿片类药物的非医疗使用、历久使用、滥用和在莫得医疗监督的情况下使用会导致阿片类药物依赖和其它健康问题。在全球范围内，约有50万东谈主死于吸毒。其中，起始70%的厌世与阿片类药物联系，起始30%的厌世由药物过量引起。在好意思国，2010年至2018年时间死于阿片类药物过量的东谈主数加多了120%，2018年好意思国三分之二与阿片类药物过量联系的厌世波及合成阿片类药物，包括芬太尼终点肖似物。在全球新冠大流行时间，好意思国诠释发生的吸毒过量厌世东谈主数进一步大幅高潮，主如若因为波及合成阿片类药物的用药过量厌世东谈主数赶快加多。）

1999年至2018年时间，有20多万好意思国东谈主死于处方阿片类药物过量。跟着这些药物形成的伤害不竭加多，医师不再松弛开出处方，又为罪人药物绽放了缺口：海洛因和芬太尼，何况后者的致命性更高。当社会芜乱，何况生计失去兴致兴致时，就给了这些药物浸透社会的可乘之机，何况进一步加重了自戕和与乙醇联系的厌世。

好意思国大规模的“海洛因正当化”本不应该发生，而且这个表象在欧洲也莫得发生。在欧洲，奥施康定等麻醉剂亦然正当的，但对它们的使用主要局限于病院，何况病院专门用于缓助手术后立即出现的祸患（举例，在髋要害或膝要害置换术后）。比拟之下，在好意思国，一般医师和牙医也在多量开出这些药物，以至于在2010年，向公众开出的阿片类药物足以让每个好意思国成年东谈主吃上一个月。药品经销商充斥着商场，随契机向唯独几百名住户的城镇的药店寄送数以百万计的药片。

当缉毒局试图对这种“毒品”进行不竭时，国会议员施加压力，条目撤换认的确特工。国会以致在2016年通过了一项法案，使对阿片类药物的管控更难实践。1990年代中期，强生的一家子公司在塔斯马尼亚（译者注：Tasmania，澳大利亚唯一的海岛州）栽种罂粟，以提供阿片类药物的原料，并避让海外麻醉品不竭的纰谬。此后，说客们得手地阻难了好意思国国防部填补此纰谬的尝试。把柄法庭文献，自1995年奥施康定获批以来，领有普渡制药的萨克勒家眷（Sackler family），累计通过销售该药物取得了110亿至120亿好意思元的利润。与好意思国不同，欧洲国度尚未允许制药公司“为钱杀东谈主”。

▍阻难“黯然之死”的夭厉

一些切实可行的范例能够显贵阻难“黯然之死”的夭厉，并杀青好意思国作为阐扬国度中“异类”的地位。在医疗保健方面，好意思国需要一个像英国国度健康和照看不凡征询所（National Institute for Health and Care Excellence， NICE）那样的机构，合手续评估缓助的成本和效益，并有权阻难弃取那些效益无法达到成本的缓助智力。如果有一个这么的机构来监管好意思国的制药业，阿片类药物的熬煎就不会从好意思国延伸出来。

更平常地说，不受监管的医疗保健商场对社会莫得自制。好意思国应该效仿其他阐扬国度，提供全民健康保障，并通过一个诸如NICE这么的机构来限度医疗用度；前者很紧迫，此后者更紧迫，好意思国在这两个规模齐是全球最糟：关联词，一朝好意思国政府运行侵犯，不但莫得限度医疗成本，而且创造了寻租的契机，这使得成本延伸，并扩大了不对等表象。

黯然之死的危境根源在于低考验程度好意思国东谈主失去了好责任，部分原因是全球化、责任外包和自动化，部分原因是医疗保健用度。责任契机的丧失阻难了许多社区，残害了“好意思式生计神志”。因此，咱们有充分根由支合手普及工资和竖立更全面社会安全网的大家战略。

成本观点需要为东谈主服务，而不是让东谈主为它服务。好意思国不需要由国度来摄取医疗保健产业，违犯，好意思国需要的是对私营部门进行更好的监督和科罚。其他阐扬国度有一系列处理医疗保健业绩的不同神志，弃取其中任何一种神志齐能够更正好意思国的现行轨制。

好意思国“黯然之死”的夭厉并非不能幸免，而其他阐扬国度也不一定能保合手对这种“好意思国病”的免疫力。天然咫尺好意思国只是阐扬国度中的“异类”，但其他国度可能也在跟从好意思国的脚步。如果西方国度的工资停滞不前，如果罪人毒品的使用加多体检 偷拍，好意思国的社会功能困难很可能以一种广博的神志延张开来，因为其他阐扬国度的工东谈主阶级也在发奋卤莽全球化、责任外包和自动化的成果。“精英们荣华隆盛，而低考验程度的工东谈主被行动填旋”，这种黯然之死的根源也会在其他阐扬国度产生肖似的阻难性扫尾。